19.02.2021 / Đorđe Terzin
Ne, ovo nije još jedan tekst na temu neophodnosti sistematske vakcinacije i apelovanje na narastajući krug antivaksera (od milošte nazvanih „Avaksi“) da se prizovu pameti. Ta diskusija je iz aspekta medicinske nauke i perspektive javnog zdravlja uveliko završena, a dalje individualno insistiranje na tome podseća na pokušaje vernika da ubedi ateistu da bog postoji i vice versa – ostrašćeno, jalovo, besperspektivno i debelo plaćeno u živcima i mentalnom zdravlju. „Live and let die“, rekoše nam Pol, Vingsi i Gansi, ne osvrćući se na direktan doprinos depopulaciji upravo onih koji je se najviše plaše. Paradoks je da nakon što se razbole, upravo negatori kovida i vakcina postaju konvertiti i njihovi najsnažniji proponenti.
O tempora, o mores!
U susret Svetskom danu socijalne pravde, pristupimo problemu iz drugog ugla – kako pravedno distribuirati još uvek veoma oskudan broj dostupnih vakcina. Bez ulaženja u konkretne podatke, smatram da slobodno možemo reći da u ovom trenutku samo možda Izrael ne kuburi sa brojem dostupnih vakcina. Valja napomenuti da informacija da su već primenili preko 74 doze na 100 stanovnika (u trenutku pisanja teksta) vodi u metodološku stranputicu, obzirom da su dve doze potrebne kako bi se razvio imunitet, pa su merodavniji podaci Blumberga da je nešto ispod 30% Izraelaca dobilo dve doze. Za njima slede Ujedinjeni Arapski Emirati sa 50 doza na 100 stanovnika, dok ostale zemlje nisu ni blizu (Velika Britanija je sledeća sa oko 24 na 100 itd.). Takve okolnosti nalažu nužnost razrade i implementacije jasnih protokola i kriterijuma za dodeljivanje dostupnih vakcina. Pitanje je, međutim, koji su kriterijumi pravedni? Obzirom na specifičnosti same bolesti, odnosno činjenice da su godine života i hronične bolesti snažni faktori rizika za komplikacije, nužnost hospitalizacije i smrt, jasno je da nam humanistički pristup života kao najveće vrednosti nameće nedvosmislen odgovor odakle početi (mogli smo posvedočiti masovnom odstupanju od ove postavke u praksi, ali to nije naša današnja tema). Šta raditi, međutim, kada se završi vakcinacija najrizičnijih grupa? Kako odrediti sledeće prioritetne grupe i pojedince? Kome popraviti izglede za preživljavanje pandemije, a koga ostaviti da se do daljnjeg nada najboljem?
Osvrnimo se najpre na istorijat bavljenja ovom tematikom – snažan uticaj na konceptualizaciju principa pravedne distribucije oskudnih medicinskih sredstava se vezuje za tehnički proboj sa početka 60-ih u oblasti hemodijalize. Unapređenje je omogućavalo pacijentima sa teškim oboljenjima bubrega da nastave da žive relativno normalno¹, uz tretmane u trajanju od 12 sati dva puta nedeljno. Kako je broj potencijalnih pacijenata daleko prevazilazio kapacitete bolnice da ih primi na tretmane, pristupilo se osmišljavanju sistema selekcije koji pacijenti će dobiti primat. Formirano je telo rogobatnog naziva Komitet za prijem i politike Centra za veštačke bubrege Sijetla u Švedskoj bolnici, koji je kasnije ilustrativno postao poznat kao „God Committee“, obzirom na svoju nimalo simpatičnu ulogu donošenja odluke koji će od prijavljenih pacijenata dobiti tretman i priliku da živi, a ko će da umre. Komisija je zasedala u sastavu od sedam građana – predstavnik vlasti, predstavnik radnika, sveštenik, bankar, domaćica, pravnik i hirurg, koji nisu dobijali naknadu za ovaj rad i koji su iz očiglednih razloga snažno insistirali da ostanu anonimni. Smatralo se da izbor ko će od podobnih kandidata primati tretman nije kliničko već socijalno pitanje, u kojem javnost treba da deli težinu odluke, usled čega se insistiralo na pokušaju ostvarivanja diverziteta u sastavu komisije. Različiti faktori socio-ekonomskog i demografskog statusa, kao i životne navike kandidata su uzimane u obzir, međutim suštinsko pitanje na koje su morali da odgovore je – da li spasiti onoga ko može u nastavku života najviše da doprinese društvu (naučnici, umetnici, filantropi…) ili onoga čija smrt donosi nesreću i najveći teret društvu (izdržavaoci porodice sa puno dece i slično). Vrlo brzo nakon ustanovljavanja se iskristalisao profil idealnog kandidata po meri komisije, naravno objedinjujući rasnu, versku i klasnu diskriminaciju odjednom, a šanse onih koji nisu bili belci, pripadnici srednje klase, redovno išli u crkvu i bavili se dobrotvornim radom su bile maltene ravne nuli. Suštinsko pitanje se i samo nameće – iako ima rezona da „najbolji“ kandidat dobije priliku da živi, da li je to ujedno i pravedno (uzevši u obzir koliko odrednica „najbolji“ može biti subjektivna i jednostrana, pa i neodređena)? Daljim širenjem tretmana po ostalim bolnicama SAD formirani su novi komiteti koji su uvodili i nove kriterijume – IQ testove, analizu ličnosti, radne navike, itd. vodeći u sve veće teorijske i konceptualne dubioze u pokušaju iznalaženja idealnog modaliteta selekcije. Agonija je trajala desetak godina, a srećna okolnost je bila što se u ovom slučaju osnova problema ipak nalazila u nedostatku resursa, odnosno u finansiranju i kapacitetima za lečenje, nešto što je uz kulminaciju pritiska na vlasti od strane lekara i zagovornika bilo rešeno 1972. kada je federalna vlada odrešila kesu.
Na vežbama iz predmeta Socijalna politika, obrađujući temu socijalne pravde često se dotaknemo teme transplantacije organa. Okolnosti su u toj sferi još problematičnije, jer organe ne možemo „naštancovati“ kao aparate za dijalizu. Tu se radi o istinski retkom resursu za kojim potreba daleko premašuje kapacitete i koji podjednako efektno odlučuje ko će preživeti, a ko ne. Pitanja etike i pravde se usložnjavaju – da li alkoholičari ili pušači mogu da se kvalifikuju za transplantaciju jetre ili pluća, ako možemo spasiti nekoga ko se nije u toj situaciji našao zahvaljujući svojim lošim navikama? Takve i mnoge druge dileme ostaju bez finalnog odgovora – njih oblikuju okolnosti, sentiment, ideologija, kulturne i društvene norme, obrasci i običaji i spektar drugih faktora koji nisu nužno povezani za poimanje i osećaj za socijalnu pravdu. Šta nam onda preostaje u našem nastojanju da delujemo pravedno?
Naravno, po svojoj prirodi, problematika naših naslovnih protagonista više liči na problem sa dijalizom nego sa transplantacijom. Vakcine su oskudne u ovom trenutku, ali možemo sa relativnom sigurnošću potvrditi da će ih u jednom trenutku biti proizvedeno dovoljno za sve, te se ova promišljanja svode na period koji je potrebno „premostiti”, za koji niko sa sigurnošću ne može da kaže koliko će trajati.
U suštini, dva su opšta pristupa problemu distribucije oskudnih sredstava – utilitaristički i egalitaristički.
Utilitaristički se vode maksimizacijom benefita i po pravilu uvode vrzino kolo problematičnih pitanja jer se uvek mogu posmatrati dvostrano – vratimo se na uvodno pitanje pa ga osmotrimo iz drugačije perspektive: ukoliko se vodimo maksimizacijom benefita, jedna vakcina bi trebalo da obezbedi što veće produženje, odnosno nastavak života (dakle godine kao merna jedinica benefita od vakcine). Da li je veći benefit ako je primi veoma stara osoba koja je u velikom riziku od umiranja od neke druge nepovezane bolesti u relativno kratkom roku, ili ako je primi neka relativno mlađa osoba, koja ima veće izglede da poživi dugi niz godina ako preživi pandemiju? Jasno je da u ovim određenjima procenat smrtnosti po uzrasnim kategorijama ima veliku težinu, ali daleko od toga da je jedini faktor. Da li najpre vakcinisati osobu od 50 godina sa dijabetesom i srčanom insuficijencijom koja je poznata po dobrovoljnom humanitarnom radu i donacijama u svojoj lokalnoj zajednici ili relativno zdravu, socijalno neaktivnu osobu od 80 godina? Šta uraditi ako je u istom primeru osoba od 50 godina zapravo zdrava a osoba od 80 bolesna? Svakim sledećim kriterijumom koji unosimo situacija se naizgled drastično usložnjava, mada osnovna pitanja vezana za utilitaristički pristup ostaju: da li želimo izvući maksimum godina života po vakcini ili broj sačuvanih života od kovida? Da li želimo izvući više bilo kakvih godina života, ili možda manje godina života pojedinca koji je koristan za društvo? Kako bismo metodološki ispravno kvantifikovali ove benefite i međusobno ih poredili? Zapravo, da li se trudimo maksimizovati benefit od vakcine, ili od osobe koja je prima?
Egalitaristički pristupi se sa druge strane vode naoko jednakim tretmanom za sve učesnike i kao takvi, ma koliko bili haotični, mogu delovati više „fer“ jer su bar načelno oslobođeni ideoloških, vrednosnih, kulturnih, verskih, rasnih i drugih faktora. Tipični primeri su lutrije, odnosno nasumična izvlačenja, kao i princip „Ko prvi devojci“ (utiska sam da smo tome direktno posvedočili u jednom kratkom periodu kod nas). Uz ove se često pominje i princip slobodnog tržišta, međutim jasno je da i ovi egalitaristički principi često favorizuju određene grupe i pojedince: uspeh na slobodnom tržištu podrazumava specifičan set veština, a pojedince koji ih poseduju kolokvijalno deklarišemo kao „sposobne“ (naspram, jel’te, nas ostalih nesposobnih). Nema svako kapacitete i okolnosti da bude adekvatno i dobro informisan, što je ključno po principu „Ko prvi devojci“ i sl. Nasumična izvlačenja su iz tog aspekta najmanje problematična, ali sasvim sigurno i najmanje efikasna – npr. vakcinu može dobiti neko ko ni po jednom prepoznatom kriterijumu nije ugrožen bolešću, niti ima koga da zarazi u bliskom okruženju.
Šta nam onda preostaje kao poželjni modalitet delovanja u datim okolnostima oko vakcina? U ovom kratkom prikazu vidimo da ni jedan pristup nije idealan – idealno bi bilo jedino da imamo dovoljno vakcina za sve i dovoljno medicinskih radnika da ih svi prime u najkraćem roku. Neophodno je jačanje institucionalnih, proizvodnih i distributivnih kapaciteta i poštovanje balansiranih zdravorazumskih mera („žurkanje“ je podjednako štetno kao potpuna izolacija i zatvaranje, rekli bi utilitaristi, jer onda samo menjamo kovid za mentalne poremećaje, pa kome kako zapadne – depresija, anksioznost, zloupotreba supstanci…) protiv širenja zaraze.
Dakle, dok dovoljno vakcina ne stigne, ostaje nam premošćavanje, vođeno ne idealnom, već u datim okolnostima najboljom, odnosno najpravednijom praksom – ubeđen sam da jedina stvar koja je gora od pokušaja pravedne distribucije loše postavljenim kriterijumima jeste nepravedna distribucija, odnosno nepostojanje ikakvih, ili pak samo deklarativnih kriterijuma, koji se u praksi ne primenjuju.
_
Đorđe Terzin je predavač na Departmanu za socijalni rad Fakulteta za medije i komunikacije, gde vodi kurseve u oblasti socijalne politike i područja primene socijalnog rada.
[¹] Do tada su pacijenti podvrgavani „akutnoj dijalizi“ koja im je produžavala život za do šest nedelja. Dr Belding Skribner ju je pretvorio u hroničnu proceduru koja potencijalno traje dugo godina.